Contoh surat keterangan beda nama di kartu penerima bantuan sembako atau PKH

Surat Pernyataan Perbedaan Data Penerima Bantuan/ Keluarga Penerima Manfaat sembako atau PKH

Surat Pernyataan

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama                                                                  : MURDANI, drh

No Identitas                                                         : 11789898985003

Alamat                                                                 : Geulanggang Kulam, Kota Juang

NIP Pendamping/ Wilayah Unit Kerja Pendamping   : Pendamping BANSOS Sembako Kec. KUTABLANG

Sebagai pendamping

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama                                          : KARTINI

Jenis Kelamin                               : Perempuan

No Identitas                                 : 11116887998740001

Alamat                                         : Paloh Peuradi

Nomor Rekening TabunganKu        : 716898989786

1.     Bahwa nasabah yang bersangkutan adalah nasabah penerima dana bantuan/ keluarga penerima manfaat sesuai dengan daftar penerima bantuan.

2.     Beda Nama Penerima dengan KTP (Nama di Buku Tabungan KARTINI AHMAD Nama di KTP KARTINI).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan  dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku, dan saya membebaskan BANK SYARIAH INDONESIA dari segala tuntutan pidana serta gugatan perdata yang timbul akibat kesalahan dari surat pernyataan ini.

Kutablang 28,Juli 2021

Penerima bantuan/ Keluarga Penerima Manfaat	Mengetahui
( KARTINI )	(          )
	Pendamping